Agressieve patiënt wordt aan grond vastgemaakt en overlijdt, inspectie kritisch

In dit artikel:

In Zoetermeer is op 28 juni vorig jaar een cliënt van Ipse de Bruggen komen te overlijden nadat hij tijdens een grondfixatie het bewustzijn verloor. De man stond bekend om zelfbeschadigend en agressief gedrag; die dag moest hij meerdere keren door meerdere zorgverleners gefixeerd worden. Tijdens een van die fixaties raakte hij dusdanig verwond dat vier medewerkers hem aan de grond vastmaakten. Na enkele minuten verloor hij het bewustzijn; één zorgverlener gebruikte niet het bhv-alarm maar rende hulp bij andere groepen halen. Reanimatie startte pas na enkele minuten, waarna ambulancepersoneel het overnam, maar de cliënt overleed.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd onderzocht de zaak nadat Ipse de Bruggen melding maakte. De inspectie concludeert dat de randvoorwaarden voor veilige zorg onvoldoende waren geborgd: er bleek te weinig kennis over fixatiemethodes, handelen bij alarmen en methodisch werken. Ipse de Bruggen moest vóór 1 oktober een verbeterplan indienen, met maatregelen die inmiddels zijn aangegeven. De inspectie kan onaangekondigd controleren en ingrijpen als de veranderingen niet afdoende blijken.