Agressieve patiënt wordt op grond vastgehouden en overlijdt, inspectie kritisch

In dit artikel:

Op 28 juni vorig jaar overleed een cliënt van zorgorganisatie Ipse de Bruggen in Zoetermeer nadat hij tijdens een grondfixatie het bewustzijn verloor. Het incident speelde zich af op één van de vele locaties van de instelling, waar de betrokkene die dag langdurig onrustig was, zichzelf verwondde en agressief was naar anderen. Meerdere keren werd hij die dag door twee of meer medewerkers gefixeerd; bij een van die keren hielden vier medewerkers zijn armen en benen vast op de grond. Tijdens die ingreep raakte hij binnen enkele minuten buiten bewustzijn. Een hulpverlener activeerde niet het BHV-alarm maar rende naar andere groepen om hulp te halen; pas na enkele minuten werd begonnen met reanimeren. Ambulancepersoneel nam de zorg over, maar de cliënt overleed alsnog.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd concludeert in haar rapport dat de voorwaarden voor veilige zorg op dat moment niet voldoende waren geregeld. Volgens de inspectie ontbrak het binnen de instelling aan voldoende kennis over fixatietechnieken, handelen in alarmsituaties en methodisch werken. Als gevolg eiste de inspectie dat Ipse de Bruggen vóór 1 oktober een verbeterplan indiende. De organisatie meldt dat verbeterpunten zijn opgepakt, begin oktober de eerste resultaten zijn gerapporteerd en dat afronding van de resterende maatregelen voor het einde van het jaar wordt verwacht.

De inspectie kan onaangekondigd controleren of de voorgestelde maatregelen zijn doorgevoerd en zo nodig handhavend optreden. Ipse de Bruggen benadrukt de grote impact van het incident op familie, cliënten en medewerkers en spreekt haar medeleven uit. Context: fixatie is in de zorg toegestaan alleen als er geen veiligere optie is; dergelijke calamiteiten leiden steeds vaker tot scherpere toezichtsacties en verplicht verbetertrajecten.