Zorg onvoldoende bij overlijden patiënt in instelling

In dit artikel:

Bij een locatie van zorginstelling Ipse de Bruggen in Zoetermeer is vorig jaar een patiënt overleden nadat hij tijdens een grondfixatie was vastgemaakt. Het incident vond plaats op vrijdag 28 juni; de cliënt stond bekend om zelfbeschadigend en agressief gedrag en werd die dag herhaaldelijk door meerdere medewerkers gefixeerd. Tijdens een van die ingrepen raakte hij enkele minuten later buiten bewustzijn; reanimatie startte pas na een korte vertraging en ondanks inzet van ambulancepersoneel overleed de patiënt.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd concludeert in een onderzoek dat de randvoorwaarden voor veilige zorg op dat moment onvoldoende waren gewaarborgd. Er bleek te weinig kennis aanwezig over correcte fixatiemethodes, handelen bij noodsituaties en methodisch werken binnen de instelling. Bovendien gebruikte een medewerker niet het BHV‑alarm, maar ging hulp zoeken bij andere groepen, wat de hulpverlening vertraagde.

Ipse de Bruggen deed naar aanleiding van het overlijden een meldingsplichtige rapportage en moest voor 1 oktober een verbeterplan indienen. In dat plan lichtte de organisatie toe welke maatregelen al zijn genomen en welke verdere stappen gepland zijn om de zorg en veiligheidsprocedures te versterken. De inspectie houdt zich het recht voor om onaangekondigd te controleren of die maatregelen daadwerkelijk zijn ingevoerd en kan ingrijpen wanneer tekortkomingen aanhouden.